COLUNISTA CONVIDADO
O pacote de intervenções proposto pela OMS para pessoas que vivem com HIV
por Alberto dos Santos de Lemos, médico infectologista
 
Matérias Anteriores

Dra Tania Vergara
Artigo sobre a Febre Amarela

André De Lorenzi
Estamos intervindo demais na Natureza?

Alda Maria Cruz
Comentário de caso de neuropatia

Maria Paula G. Mourão
Febre por Oropouche

Jacson Fressatto
Projeto robô laura

Ricardo Diaz
Tânia Vergara entrevista

Alberto dos Santos de Lemos
O pacote de intervenções proposto pela OMS para pessoas que vivem com HIV

Em julho último, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou suas diretrizes para o manejo da doença avançada pelo HIV e rápido início da terapia antirretroviral (Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy). O documento apresenta recomendações baseadas em evidências científicas, de âmbito supranacional, muito pautadas nos valores de preservação de direitos humanos, desenvolvimento sustentável e do direito universal à saúde. É esperado que os países membros usem tais recomendações como referência para autoridades gestoras de programas, que devem adaptá-las a seu contexto, mantendo o eixo orientado pela OMS. No mais, o documento pretende ser útil não apenas para gestores, mas para profissionais de saúde e membros da sociedade civil. Na extensa lista de autores, colaboradores e revisores constam os nomes de José E. Vidal (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) e Beatriz Grinsztejn (Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, FIOCRUZ), além do brasileiro Marco Vitoria (OMS).

Tanto o gestor quanto o clínico que seguirem o documento devem atentar que essas diretrizes enfatizam de forma muito marcada a necessidade de individualização e da organização de cada serviço envolvido no cuidado de pessoas que vivem com HIV (PLHIV), priorizando o cuidado centrado na pessoa. Portanto, constitui um equívoco interpretar e implementar todas as diretrizes como recomendações pétreas. O próprio texto deixa claro que deve ser tomado como orientação para padronização de políticas básicas. Tentarei a seguir apresentar uma visão geral do documento, sinalizando as recomendações principais do guideline, sem destrinchar o referencial teórico que serve de base para cada item, bem como situações particulares. Proponho a leitura do documento na íntegra, bem como de suas citações.

O pilar que sustenta as diretrizes é o chamado “pacote de intervenções”, a ser adaptado para quatro grupos de pacientes facilmente determináveis: 1) Pessoas com doença pelo HIV avançada, definidas como todas as crianças com idade até 5 anos que vivem com HIV e, no caso das pessoas com idade superior a 5 anos, aquelas com contagem de CD4 menor que 200 células/mm3 ou classificadas como estágio III ou IV, ou gravemente doentes; 2) Pessoas que retornam ao acompanhamento após abandono; 3) Pessoas estáveis em uso de TARV; e 4) Pessoas em uso de TARV com falha terapêutica. O primeiro dos grupos listados é o alvo principal das recomendações. Para este grupo, o pacote consiste na oferta de ações para rastreamento, tratamento ou profilaxia de doenças oportunistas, início de terapia antirretroviral (TARV) e medidas para reforço da adesão ao tratamento no menor intervalo de tempo possível.

O pacote prevê que cada paciente deve ser avaliado inicialmente com exame clínico e exames complementares mínimos, que devem estar disponíveis tanto em centros de referência quanto em unidades de atenção primária. As definições empregadas são muito semelhantes às adotadas pelas diretrizes brasileiras, à exceção da definição de supressão viral, que se refere a carga viral inferior a 1000 cópias/ml, certamente motivada pela indisponibilidade de exames com maior sensibilidade em alguns países.

A avaliação clínica do paciente em falha terapêutica ou do recém diagnosticado deve focar na identificação de condições que impliquem na classificação do paciente como PLHIV com doença avançada ou gravemente doente (atentar para a seção de definições no guideline). De forma pragmática, essa avaliação deve considerar especialmente a presença de sintomas e sinais que aventem as hipóteses de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar e outras doenças oportunistas responsáveis por altas morbidade ou mortalidade nos pacientes com doença avançada pelo HIV, sendo citadas explicitamente as seguintes condições: meningite criptocócica, infecções bacterianas graves, pneumocistose, neurotoxoplasmose, outras infecções fúngicas e doenças pelo citomegalovírus.

Especificamente para pacientes recém diagnosticados, é considerada necessária a contagem de linfócitos CD4, de preferência nos serviços de entrada do usuário no sistema de saúde. Também é situada a importância do exame para aqueles com evidência de falha terapêutica. A profilaxia com Cotrimoxazol está indicada para pessoas com contagem de CD4 ≤ 350 células/mm3, ou estágio III e IV, além de todas as crianças com idade inferior a 5 anos.

Testes para o diagnóstico de tuberculose devem ser oferecidos para todos os sintomáticos, independente da contagem de linfócitos CD4. O teste de escolha é o Xpert® MTB/RIF, baseado em amplificação de ácido nucleico. Para pacientes gravemente doentes ou sintomáticos com contagem de CD4 ≤ 100 células/mm3, pode se oferecer a pesquisa do lipoarabinomanano na urina (LF-LAM), um antígeno detectado por ensaio de fluxo lateral, pouco complexo e de processamento notadamente rápido. Caso ocorra o diagnóstico de tuberculose, o tratamento específico deve ser fornecido e o início da TARV deve ocorrer assim que possível, preferencialmente dentro de 8 semanas, sendo que dentro de 2 semanas para aqueles com contagem de CD4 ≤ 50 células/mm3, à exceção dos casos de tuberculose meníngea, cujo início da TARV deve ocorrer apenas após 2 meses de tratamento para tuberculose. Contudo, é necessário atentar que, tanto o Xpert® MTB/RIF (especialmente no líquor) quanto o LF-LAM, quando negativos, não necessariamente excluem o diagnóstico de tuberculose.

O tratamento da tuberculose latente (quimioprofilaxia da tuberculose) deve ser oferecido, após a exclusão de doença em atividade, para todos que apresentem prova tuberculínica positiva ou indisponível, independentemente da contagem de CD4, grau de imunodepressão, carga viral e história de tratamento prévio de doença, inclusive para gestantes, por pelo menos 6 meses. Há detalhes a respeito da indicação do tratamento da tuberculose latente em crianças e em contextos de extrema pobreza que mereceriam uma coluna de comentários apenas a eles destinada. A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a isoniazida. A OMS incluiu em sua lista de medicamentos essenciais a coformulação de cotrimoxazol, isoniazida e piridoxina em um único comprimido.

Para o grupo de pessoas gravemente doentes ou para aqueles com contagem de CD4 ≤ 100 células/mm3, independentemente de estarem ou não sintomáticos, deve ser oferecida a pesquisa de antígeno criptocócico no soro ou plasma (CrAg). Nos casos sintomáticos, o exame positivo é diagnóstico de doença, e está indicada punção lombar e envio do líquor para cultura para fungos caso se detecte sinais neurológicos, e o início imediato do tratamento, preferencialmente incluindo anfotericina B. Se houver confirmação de doença criptocócica, o início da TARV deve ser postergado para após o término do período indução e consolidação do tratamento e resposta clínica sustentada, ou de acordo com os resultados da cultura do líquor nos casos de meningite. Já para adultos assintomáticos com contagem de CD4 ≤ 100 células/mm3, o CrAg positivo deve ser indicativo de início de tratamento preemptivo com fluconazol, não havendo consenso sobre por quanto tempo deve ser prorrogado o início da TARV (cita-se a possibilidade de se aguardar 2 semanas de fluconazol ou mesmo imediatamente, caso seja excluída a possibilidade de meningite).

Todos os indivíduos que não possuam contraindicações ao início imediato de TARV devem ser informados dos benefícios da mesma e recebê-la o mais rapidamente possível, em especial os gravemente imunocomprometidos. A opção de início imediato de TARV, no mesmo dia da avaliação inicial, deve estar disponível. Contudo, a decisão de iniciar a terapia deve ser sempre consensual. Na primeira visita, o paciente deve ser apresentado a medidas de reforço de adesão, que incluem visitas domiciliares caso seja possível. É considerada adequada a estratégia de agendar um retorno dentro de 7 dias da primeira visita para iniciar a TARV.

Em situações extremas, quando o paciente se apresentar com sinais de doenças oportunistas e não houver disponibilidade de nenhum exame laboratorial, a OMS recomenda o início empírico de tratamento para tuberculose, infecções bacterianas graves e infecções fúngicas oportunistas imediata e simultaneamente, além de tratamento para pneumocistose, neurotoxoplasmose e meningite criptocócica quando o quadro clínico for sugestivo, e posterior transferência para um serviço de referência.

O seguimento dos pacientes deve ocorrer com visitas menos espaçadas no início, com vista a monitorizar a resposta à TARV e o surgimento de sinais de síndrome de recuperação imune. No caso de pacientes que iniciaram a TARV durante a internação e recebem alta, o seguimento deve ser ainda mais intensivo. Esses intervalos devem ser determinados de acordo com a realidade de cada local. Deve haver busca ativa de faltosos e, nos casos em que não seja possível a locomoção do paciente por questões pessoais ou logísticas, pode-se tentar contato por telefone ou outros instrumentos de comunicação, ou mesmo a visita domiciliar.

A contagem de linfócitos CD4 não é mais considerada imprescindível para o acompanhamento de PLHIV estáveis e com carga viral indetectável, mas ainda é recomendada para aqueles em falha virológica ou com quadro clínico sugestivo de doença avançada, estando ou não em uso de TARV. A carga viral é um exame fundamental para todos, e deve ser amplamente disponibilizada.

As imunizações são consideradas importante parte do pacote a se oferecer. Neste documento há um breve comentário para cuidados na indicação ou contraindicação de determinadas vacinas (febre amarela, sarampo, HPV, poliomielite, rotavírus, BCG, pneumocócicas e meningocócicas). As recomendações são muito próximas do que o estipulado pelo Programa Nacional de Imunizações para PLHIV, à exceção de que vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente é apresentada como dispensável para adultos em locais de baixos recursos.

Aqueles que retornam ao acompanhamento após um período de abandono devem ser acolhidos. Para esse grupo, deve se oferecer o mesmo pacote do grupo de recém diagnosticados gravemente imunodeprimidos ou do grupo de pessoas com falha virológica. Há a recomendação de que, nos casos de pessoas que retornam de abandono de tratamento usando inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos, a TARV seja retornada usando um esquema sem drogas dessa classe.

Os próprios autores destacam o desafio de se implementar o pacote, e apresentam considerações a serem tomadas em cada contexto. Disponibilizar recursos humanos, tecnologia para diagnóstico e exames complementares (CD4, carga viral, FH-LAM, Xpert® MTB/RIF, CrAg, radiografia de tórax, hemoculturas), além de medicações antirretrovirais, profilaxias e tratamentos de doenças oportunistas, exige um nível de organização dos sistemas de saúde que não seja resistente ao uso de tecnologias nem do trabalho multiprofissional em saúde. É recomendada a descentralização da oferta de serviços ou, quando não for possível, fluxogramas claros e eficientes de referência para o cuidado especializado, necessário para a continuidade de todas as ações ofertadas no pacote. Sem tal continuidade, o resultado de todas as recomendações ágeis e pragmáticas recomendadas pela OMS não será o que se determinou como minimamente aceitável para a saúde das PLHIV.

O guideline pode ser acessado na íntegra neste link.

Outros documentos importantes publicados pela OMS em 2017:

- HIV drug resistance report 2017.
- Guidelines on the public health response to pretreatment HIV drug resistance: July 2017.
- Consolidated guidelines on person-centered HIV patient monitoring and case surveillance 2017.
- HIV rapid diagnostic tests for self-testing. 3rd edition 2017.
- What’s new in treatment monitoring: viral load and CD4 testing. July 2017./a>
- Global action plan on HIV drug resistance 2017–2021.
- Transition to new antiretrovirals in HIV programmes 2017.
- Key considerations for differentiated antiretroviral therapy delivery for specific populations: children, adolescents, pregnant and breastfeeding women and key populations 2017.
- Preventing HIV during pregnancy and breastfeeding in the context of PrEP 2017.

Alberto dos Santos de Lemos. Médico infectologista.
Coordenador do Programa de Residência Médica e pesquisador do Laboratório de Pesquisa em Imunizações
e Saúde do Viajante do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, FIOCRUZ.