COLUNISTA CONVIDADO
Comentário de caso de neuropatia
por Alda Maria Cruz
 

O Schistosoma mansoni, verme adulto implicado no caso relatado, é um trematódeo digeneico cujo ciclo evolutivo se passa primordialmente no homem e no caramujo do gênero Biomphalaria, seu hospedeiro intermediário. É importante não deixar de considerar que a prevalência da esquistossomose ainda é muito elevada, tendo atingido cifras acima de 100.000 casos entre 2002 e 2007. Entretanto, mesmo que as de ações de controle desenvolvidas pelo Ministério da Saúde tenham levado a uma de diminuição paulatina dos casos notificados, cerca de 20.000 casos da infecção foram registrados em 2015. O Plano Integrado de Ações Estratégicas (SVS-MS, 2011-2015) mapeou as áreas endêmicas de esquistossomose e os resultados serão conhecidos em breve. A região Nordeste é a principal área de risco e, a exceção do Piauí, todos os demais estados são endêmicos, incluindo a Bahia, região onde ocorreu o caso relatado na reportagem. A região Sudeste também tem um elevado número de casos ocorrendo, sobretudo, em Minas Gerais e Espírito Santo. Há áreas onde a transmissão é indene, mas que ganham importância epidemiológica quando se trata de casos isolados. Portanto, nessas situações a história epidemiológica, ou seja, o fato da criança ter estado na Chapada Diamantina, era fundamental para a inclusão da esquistossomose dentre as hipóteses diagnósticas.

O homem se infecta quando cercárias eliminadas pelo caramujo penetram pela pele e atingem a corrente circulatória, indo se alojar na veia porta. Neste período ocorre a transformação em vermes adultos macho e fêmea, que ficam alojados acasalados na porção mais distal do sistema mesentérico, ocluindo as vênulas. O período de incubação é de cerca de dois meses, portanto, compatível com o desenvolvimento da sintomatologia pela paciente. Na fase de esquistossomose aguda, a maioria dos pacientes é assintomática e os que desenvolvem sintomas apresentam um quadro sistêmico, cerca de 3 a 4 semanas pós-exposição. A ocorrência de outros casos diagnosticados na família aponta que a transmissão foi focal. Na fase crônica, a forma mais comum da esquistossomose é a intestinal ou a hepatointestinal, seguida da forma hepatoesplenica. O principal substrato fisiopatogênico é a reação granulomatosa em resposta aos antígenos do ovo, seja durante a migração pela mucosa até a luz intestinal ou àqueles que escapam e são carreados para o fígado. Considerando o ciclo evolutivo do S. mansoni, que se dá na corrente circulatória, é possível que os ovos, ou mesmo o verme, alcancem outros órgãos como pulmão, rim e sistema nervoso central. Este fenômeno parece ser mais comum durante fase aguda, explicando a associação entre contato com área endêmica e inicio dos sintomas neurológicos, mas também ocorre em fases mais tardias, quando já há o comprometimento intestinal.

A prevalência da mieloradiculopatia (MRP) por esquistosoma não é conhecida e, relativamente, poucos casos são relatados na literatura, mas pode refletir a deficiência dos serviços de saúde em identificar estes pacientes. Neste sentido, considerando a alta prevalência de esquistossomose no Brasil, visando sensibilizar e orientar profissionais de saúde sobre o tema, o Ministério da Saúde lançou orientações técnicas especificas no "Guia de vigilância epidemiológica e controle da mielorradiculopatia esquistossomóticac" (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/guia_mielo_esquisto.pdf. (2006)

A MRP é uma condição muito rara na esquistosomose mansonica, daí a dificuldade de se pensar neste diagnóstico, sobretudo na vigência de outras endemias, que também causam comprometimento neuromotor, como a chichungunya, dengue, zika, dentre outras infecções. Os estudos apontam que cerca de 1-5,6% dos casos de MRP não-traumática ou não-tumoral são decorrentes da infecção por Schistosoma spp. Neste contexto, a suspeição diagnóstica estará diretamente atrelada à identificação de fatores de risco, como visitas a áreas endêmicas. O quadro geralmente inicia com dor lombar, parestesia ou fraqueza dos membros inferiores, que pode evoluir com déficit da função motora, disfunções urinária e intestinal, e impotência no homem. Caso não tratado, o paciente pode evoluir com lesões neurais permanentes e até para o óbito.

O diagnóstico etiológico pode não ser tão fácil, sobretudo nas fases mais precoces da infecção, quando ainda não há ovoposição. Para o diagnóstico parasitológico utiliza-se o método de Kato-Katz, que permite visualizar os ovos do S. mansoni (Sm) nas fezes. Caso este seja negativo, realiza-se a biopsia retal visando encontrar os ovos retidos em fragmento da mucosa intestinal. O imunodiagnóstico é uma ferramenta auxiliar bastante útil, pois pode identificar anticorpos anti-Schistosoma ou antígenos do helminto. Os anticorpos podem ser identificados no liquor (ELISA ou imunofluorescencia indireta) em cerca de 80-90% dos casos de MRP-Sm. Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética é o mais sensível para avaliar as alterações medulares, que, entretanto, não são especificas da esquistossomose.

Além do tratamento com drogas anti-esquistossoma, é necessária a indicação de corticoterapia (lembrar de investigar infecção por Strongiloides stercoralis), por um período que não está precisamente definido, podendo durar até 6meses. Em alguns casos pode ser necessária a intervenção neurocirugica. O controle de cura é clinico neurológico e a associação de exames eletrofisiológicos, como o potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) por estimulação galvânica vestibular (GVS), vem se mostrando uma opção de método complementar para avaliação funcional neuronal.

Recentemente, foi identificado que o rato Wistar, linhagem albina do Rattus norvegicus, utilizada como organismo-modelo, é satisfatório para o estudo da MRP-Sm e poderá ajudar em estudos futuros.

Há muito o que se conhecer sobre esta apresentação ectópica da esquistossomose.

Referencias consultadas:

Caporali JF, Utsch Gonçalves D, Labanca L, Dornas de Oliveira L, Trindade GVM, Pereira TA, Diniz Cunha PH, Mourão MSF, Lambertucci JR. Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) Triggered by Galvanic Vestibular Stimulation (GVS): a promising tool to assess spinal cord function in schistosomal myeloradiculopathy. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10:e0004672

Carvalho TP, Ferrari TC, Santana JM, Viana VA, Santos JA, Nascimento WC, Cruz KM, Araújo KC. Development of an experimental model of schistosomal myeloradiculopathy. Acta Trop. 2017 ;167:142-7.

Freitas AR, Oliveira AC, Silva LJ. Schistosomal myeloradiculopathy in a low-prevalence area: 27 cases (14 autochthonous) in Campinas, São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2010;105:398-408.

Lambertucci JR, Voieta I. Esquistossomose mansônica. In: Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitarias. Coura JR, Ed GEN 2013

Lambertucci JR, Silva LC, do Amaral RS Guidelines for the diagnosis and treatment of schistosomal myeloradiculopathy. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:574-81

Pita-Lobo P, Coelho M, Geraldes R, Santos C, Grácio M, Miguel Rosa MM, Antunes JL. Myeloradiculopathy associated to Schistosoma mansoni BMJ Case Rep.2011; pii: bcr1220103631

Sistema de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde – Brasil. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/esquistossomose accesso em 02.07.2017

Alda Maria Cruz
Médica Infectologista, Chefe do Laboratório Interdisciplinar de Pesquisas Médicas, Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brazil.

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