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Controvérsias em sepse
por Dr. Rodrigo Lins
 
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Dr. Rodrigo Lins
Controvérsias em sepse

Em janeiro de 2017 foram publicados dois editoriais na revista “CHEST”, um defendedo o fim e outro a manutenção do guideline da conhecida campanha internacional “Sobrevivendo à sepse” (Surviving sepsis campaign - SSC).

O primeiro editorial começa dizendo que a campanha tem um histórico de fazer recomendações importantes com baixo nível de evidência científica. Mesmo com estudos contraindicando determinadas metas (transfusões para hemoglobina <7 g/dL e saturação venosa central de oxigênio >70%, por exemplo) a campanha continuou a recomendá-los. Outro questionamento foi o formato de recomendações em que um set de tarefas que deve ser cumprido em período específico de tempo. O próprio sepsis 3.0 (terceira versão do guideline da campanha) recomenda uso de antimicrobianos na primeira hora, mas com orientação de cumprimento de um pacote de medidas de 3 horas, o que ficou confuso e só foi ajustado meses depois. Uma dessas medidas foi a infusão de fluido em grande volume (30mL/kg) que pode ser deletério para muitos pacientes.

A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) optou por não apoiar a SSC devido às orientações de início de antimicrobianos para todos os pacientes dentro de 1 hora. A preocupação de todos os infectologistas sempre foi a prescrição indiscriminada de antimicrobianos e a IDSA recomendou que o início de antimicrobianos fosse prontamente prescrito e administrado para reduzir o tempo entre a entrada do paciente e o uso da droga para o menor tempo possível.

Aqui gostaria de deixar preocupações pessoais minhas e de outros colegas. Quase todos os hospitais adotaram a infusão de antimicrobianos em 1 hora como indicador gerencial de qualidade nas emergências. É extremamente frequente que doentes iniciem antimicrobianos sem diagnóstico para que o médico não perca ou diminua seu indicador de efetividade no protocolo gerenciado. Nesse ponto, sepse passa a ser um diagnóstico com o qual os emergencistas estão se contentando. Uso indiscriminado de antimicrobianos, infecções hospitalares por Clostridium difficile e uso de antimicrobiano ineficaz para o diagnóstico exato do paciente são motivos de muitas reflexões e preocupações.

O segundo autor defende a SSC argumentando que metodologia para criação dos guidelines e seleção dos participantes é rigorosa, que o número de publicações em sepse tem crescido constantemente, cada vez mais sociedades participam e que os guidelines ajudaram os estudos a ter um padrão de definições para estudar sepse.

Eu acho que não temos como frisar o suficiente como é importante que as pesquisas em sepse sigam os mesmos critérios para que os trabalhos sejam comparáveis e da dificuldade em se interpretar resultados em áreas do conhecimento onde isso não acontece.

Seguindo em frente, são apresentados estudos onde houve redução de mortalidade com o uso dos bundles. Ambas as organizações recomendam no site da SSC que os hospitais não implementem o bundle de 1 hora de forma literal nos hospitais nos EUA nesse momento. Um artigo muito interessante com a mesma discussão foi publicado no New England Journal of Medicine em abril de 2019. Muito interessante, está nas referências como sugestão de leitura.

A própria definição de sepse ainda é um tema de discussão entre os médicos (intensivistas principalmente). A mudança dos critérios de inflamação sistêmica (SIRS) para disfunção orgânica (SOFA/qSOFA) do sepsis 2.0 para o 3.0 causou discórdia nas melhores famílias. Eu pessoalmente acho que o critério é muito importante para as pesquisas e que o critério atual reflete maior relação com mortalidade (desfecho principal a ser evitado). Tem emergências que usam ambos para incluir pacientes no protocolo de sepse. Acho que a maior parte das pessoas esquece o mais importante: pensar que pode ser sepse. Seguir um critério de forma mecânica é convidar ao erro. Ambos permitem que sejam incluídos pacientes que não fecham critérios e que sejam excluídos pacientes com critério e sem exame sugestivo de infecção.

Uma vez ao entrar na emergência de um dos hospitais em que atuo vi o coordenador da emergência colando folhas onde se lia “Pode ser sepse???”. O curioso é que vários estavam sendo colados em locais óbvios e até em alguns um tanto inusitados. Ao ser questionado sobre a medida ele me disse: “Quero que todos se lembrem e pensem se pode ser sepse. Além dos treinamentos, estou fazendo várias modificações na “decoração” com tema de sepse. Onde não for considerado vandalismo vai ter algo de sepse pendurado!” Ele está certíssimo. Se o médico está atento e se buscando confirmar/excluir sepse, não importa o critério que será utilizado. O mesmo vale para a discussão dos bundles: eles dão direções gerais. Podem ser polêmicos, podem ser dignos de críticas e para serem efetivos devem ser lidos e interpretados com cuidado e muito julgamento clínico voltado para o dia a dia. Assim como absolutamente qualquer trabalho científico.

E não é só o profissional de saúde que tem que estar pensando em sepse. A população já tem um conhecimento básico de que dor no peito pode ser infarto agudo do miocárdio, de que paralisia de parte do corpo ou desvio da comissura labial pode ser sinal de AVC. Mas pouca gente sabe o que é sepse. Esse é também um grande desafio. Atenção senhores diretores e autores de novela: o que acham de colocar algumas cenas de atores globais chegando na emergência com sepse? Eu ia gostar muito de ver! E vocês?

Agradeço muito ao Dr. Guilherme Brenande (autor do capítulo de sepse do guia de uso de antimicrobianos da SIERJ) pelas longas conversas e debates sobre sepse. Muito do que conversamos nos últimos anos escorreu para esse texto e me pareceu muito injusto não creditar um pouco o seu nome, meu amigo.

Referencias consultadas:

Chen, AX. Sepsis Guidelines . N Engl J Med 380;14 nejm.org April 4, 2019.

Should the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Be Retired? Yes. CHEST - January 2019. Volume 155, Issue 1, Pages 12–14

Should the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Be Retired? No. CHEST - January 2019. Volume 155, Issue 1, Pages 14–17

Infectious Diseases Society of America (IDSA) POSITION STATEMENT: Why IDSA Did Not Endorse the Surviving Sepsis Campaign Guidelines. CID 2018:66 (15 May)

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