COLUNISTA CONVIDADO
Sarampo
por Lessandra Michelin
 
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Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Amazonas

Lessandra Michelin
MD, MSc, PhD - Professor of Medicine - Division of Infectious Diseases, Vaccinology & Travel Medicine - University of Caxias do Sul

1. História do sarampo:

O sarampo historicamente está descrito historicamente desde 500 AD, e o primeiro relato publicado do sarampo é de um médico e filósofo persa, Muhammad ibn Zakariya ar-Razi ou Rhazes (860-932). Em 1757, Francis Home, um médico escocês, demonstrou que o sarampo era causado por um agente infeccioso no sangue dos pacientes. Em 1912, os Estados Unidos tornaram a doença nacionalmente notificável, exigindo que os provedores e laboratórios de saúde relatassem todos os casos diagnosticados.1

Em 1954, John F. Enders e o Dr. Thomas C. Peebles coletaram amostras de sangue de vários estudantes doentes durante um surto de sarampo em Boston, Massachusetts. Eles queriam isolar o vírus do sarampo no sangue do aluno e criar uma vacina. Eles conseguiram isolar o sarampo no sangue de David Edmonston, de 13 anos de idade. Em 1963, John Enders e colegas transformaram a cepa Edmonston-B do vírus do sarampo em uma vacina e a licenciaram nos Estados Unidos. Em 1968, uma vacina contra o sarampo mais segura e efetiva, desenvolvida por Maurice Hilleman e colegas, começou a ser distribuída, chamada de cepa Edmonston-Enders (antiga “Moraten”). A vacina contra sarampo geralmente é combinada com caxumba e rubéola (tríplice viral) ou combinada com caxumba, rubéola e varicela (tetraviral)).

No Brasil, a vacina como dose única foi introduzida na década de 1960, e sua utilização na saúde pública foi resultante de iniciativas de alguns governos estaduais que, de acordo com suas possibilidades, importavam o imunobiológico. A doença passou a ser de notificação compulsória em 1968, comportando-se de forma endêmica, com surtos a cada 2 ou 3 anos. Em 1973, foi criado o Programa Nacional de Imunizações - PNI, com os objetivos principais de organizar, implementar e avaliar as ações de imunização em todo o país. Nesse mesmo ano e em 1974 foram realizadas campanhas de vacinação em áreas urbanas de vários estados. Em 1982, a Fiocruz lança o primeiro lote de vacina nacional contra o sarampo, e em 1983 é feita a orientação da aplicação da vacina aos 9 meses de idade. Em 1986, ano que apresentou a maior epidemia da década, foram notificados 129.942 casos de sarampo (incidência de 97,7 por 100.000 habitantes). Em 1987, São Paulo e Paraná realizaram campanhas de vacinação em massa, visando o controle e a eliminação da doença. Apesar do incremento paulatino das coberturas vacinais e das campanhas, epidemias ocorriam a cada 2 ou 3 anos, apresentando uma incidência de 42 por 100.000 hab. no final da década de 90. Visando atingir a eliminação do sarampo, o Brasil, em 1992, lança o Plano Nacional de Controle e Eliminação do Sarampo, com incorporação da segunda dose entre 12 e 15 meses de idade. A taxa de incidência nos anos de 1991 e 1996, foi de 28,95 por 100.000 habitantes e de 1,6 por 100.000 habitantes, verificando-se uma redução de 94,5%. Casos esporádicos aconteceram até 2000, quando regitrou-se o bloqueio da circulação do virus autóctone. Em 2003, ocorre a susbtituição da vacina monovalente pela tríplice viral a ser administrada aos 9 meses. A partir de 2013, a tríplice viral passou a uma dose aos 12 meses e foi acrescentada uma dose de tetraviral aos 15 meses. Em 2016, a dose com tetraviral aos 15 meses foi prolongada para crianças até 2 anos, e a tríplice passa a contemplar adultos e adolescentes. Nesse ano, o Brasil recebeu o Certificado de Erradicação do Sarampo da Organização Mundial de Saúde, porém, em 2018, casos de sarampo com óbitos tem sido registrados no país.

2. Sinais e Sintomas:

A doença: o sarampo é uma doença viral aguda, altamente transmissível, caracterizada por febre, exantema e sintomas respiratórios. O vírus do sarampo é um vírus RNA com um sorotipo e 24 genótipos identificados até o momento, pertencente ao gênero Morbillivirus, na família Paramyxoviridae. A transmissão do sarampo é feita por aerossóis, de forma direta, pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas expelidas pela pessoa infectada ao tossir, espirrar, falar ou respirar. O período de incubação varia de 7 a 18 dias, desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema. Pacientes transmitem a doença de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, e até 4 a 6 dias após o seu surgimento. O sarampo é uma doença de notificação compulsória nacional e investigação epidemiológica obrigatória e imediata.

Quadro Clínico: febre alta (≥38,5°C), exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa bucal, antecedendo o exantema). O exantema ocorre geralmente 14 dias após a exposição ao vírus, e o contágio ocorre 4 dias antes até 4 dias após o aparecimento das lesões cutâneas. As manifestações podem ser divididas em três períodos:

  1. Período de infecção: com duração de 3 dias, o período prodrômico é caracterizado por febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite com fotofobia e lacrimejamento (podendo ocasionalmente ser observada na conjuntiva palpebral inferior uma linha marginal transversal – linha de Stimson). No final do período prodrômico podem ser visualizadas as machas de Koplik – máculas como grãos de areia com halo vermelho , fundo eritematoso difuso e que desaparecem 24-48h após o início do exantema. No 4º dia surge o exantema (exantema cutâneo máculo-papular de coloração vermelha, iniciando na região retroauricular, de caráter descendente), que em 3 dias atinge todo o corpo, concomitante com a piora do quadro de prostração.
  2. Período toxêmico: nessa fase, a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana é facilitada pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença. São frequentes as complicações, principalmente nas crianças até os 2 anos de idade, especialmente as desnutridas e os adultos jovens.
  3. Período de remissão: caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O exantema torna-se escurecido, castanho-acinzentado, podendo surgir descamação (como lembra farinha, recebe o nome de descamação furfurácea)

Complicações: febre por mais de 3 dias após o aparecimento do exantema é um sinal de alerta e pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas, como a encefalite, que pode ocorrer mesmo após o 20º dia. A panencefalite esclerosante subaguda (PESS) é uma doença neurodegenerativa fatal e rara, que pode desenvolver 7 a 10 anos após a infecção por sarampo, caracterizada por deterioração intelectual, convulsões, mioclonias e evolui para descerebração espástica e morte.

3. Diagnóstico:

O diagnóstico de suspeita clinica é confirmado por exames sorológicos ou de biologia molecular. Existem doenças exantemáticas febris que precisam ser diferenciadas do sarampo, como a rubéola, o eritema infeccioso, o exantema súbito, a escarlatina, as enteroviroses (coxsackie e echo) e a dengue.

Diagnóstico laboratorial: pode ser realizado pela detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos específicos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doença e permanecem detectáveis ao longo da vida. Para detecção de anticorpos, são utilizadas as seguintes técnicas:


  1. Ensaio imunoenzimático (ELISA): para dosagem de IgM e IgG − utilizado pela rede laboratorial de saúde pública no Brasil;
  2. Inibição de Hemaglutinação (HI): para dosagem de anticorpos totais
  3. Imunofluorescência (IF): para dosagem de IgM e IgG
  4. Neutralização em placas: detecção de anticorpos especificos
  5. RT-PCR: exame de biologia molecular para identificar o vírus em qualquer material orgânico


Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%. Amostras coletadas entre o 1º e o 28º dia do aparecimento do exantema são consideradas amostras oportunas. As coletadas após o 28º dia são consideradas tardias, mas também devem ser enviadas ao laboratório. O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigação e coleta da segunda amostra de sangue, que é obrigatória para a classificação final dos casos. Ela deverá ser realizada entre 20 e 25 dias após a data da primeira coleta.

4. Medidas terapêuticas:

O tratamento é sintomático com antitérmicos, hidratação oral, terapia nutricional com incentivo ao aleitamento materno e higiene adequada dos olhos, da pele e das vias aéreas superiores. As complicações bacterianas do sarampo são tratadas com antibióticos preferencialmente direcionados ao agente bacteriano isolado. A OMS e a UNICEF recomendam o uso de uma dose elevada e única de vitamina A nas pessoas acometidas pelo sarampo e suas complicações, nos indivíduos com imunodeficiências, com evidência de xeroftalmia, desnutrição e problemas de absorção intestinal. Quando se detectar xerodermia, repetir a dose de Vitamina A, no dia seguinte.

A suplementação de vitamina A é indicada na seguinte dosagem:

  • Crianças com menos de 6 meses de idade – 50.000UI, sendo uma dose em aerossol, no dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.
  • Crianças entre 6 e 12 meses – 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.
  • Crianças com mais de 12 meses– 200.000UI, sendo uma dose em aerossol ou cápsula, no dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.

5. Vacina:

A vacinação contra o sarampo deve ser realizada conforme as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Portaria nº 1.533, de 18 de agosto de 2016, do Ministério da Saúde e Nota Informativa n° 384, de 2016/CGPNI/DEVIT/SVS/MS, que trata das mudanças do Calendário Vacinal), e está disponível para crianças, adolescentes e adultos. Para indivíduos a partir dos 12 meses até 29 anos de idade não vacinados e que não tiveram a doença, administrar duas doses de vacina com componente sarampo (tríplice viral e/ou tetraviral), conforme situação vacinal encontrada e de acordo com a descrição a seguir:

  • 12 meses: 01 dose de vacina tríplice viral
  • 15 meses: 01 dose de vacina tetraviral. O objetivo é completar o esquema de vacinação contra o sarampo, caxumba e rubéola e administrar uma dose da vacina varicela. Esta vacina pode ser administrada até os 4 anos de idade. Após esta faixa etária, completar o esquema com a vacina tríplice viral.

Para pessoas de 30 a 49 anos de idade, recomenda-se uma dose da vacina tríplice viral, conforme situação vacinal encontrada.

A vacina está contraindicada para gestantes, imunodeprimidos, pessoas com sarampo e crianças menores de 6 meses.

6. Proteção da população:

Para a diminuição de casos, há estratégias que podem ser realizadas como:

  • Vacinação de rotina: respeitando o calendário nacional ou segundo as sociedades científicas;
  • Bloqueio vacinal: uso de vacina em até 72 horas para interromper cadeia de transmissão em população especifica;
  • Intensificação vacinal: busca de faltosos, bolsões de não vacinados e vacinação oportuna de rotina;
  • Campanhas de vacinação: vacinação de massa de determinada população;
  • Campanhas de seguimento: rotina de busca de não vacinados ou esquema incomplete;
  • Varredura: busca de não vacinados entre 6 meses a 49 anos para completer esquema;

O monitoramento de coberturas ajuda a avaliar que populações e estratégias podem ser realizadas.

7. Situação atual:

Devido às baixas coberturas vacinais no país, além da influência de grupos antivacinas e a imigração em fronteiras principalmente da Venezuela, o Brasil enfrenta novamente casos de doenças imunopreveníveis como o sarampo. Atualmente, o Brasil enfrenta surtos de sarampo em dois estados (Roraima e Amazonas) com registro de 314 casos confirmados até semana epidemiológica (SE) 23, com o mesmo genotipo identificado na Venezuela. Atualmente há casos registrados no Rio de janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo e Mato Grosso. O surto de sarampo precisa ser interrompido e para isso há necessidade de empenho da classe médica para indicação de vacinação e notificação imediata. Além disso, precisamos orientar a população sobre a importância da vacinação e atualização do calendário. Unidos, vamos conseguir novamente tornar o nosso país livre da circulação desse vírus.


Lessandra Michelin - MD, MSc, PhD - Professor of Medicine - Division of Infectious Diseases, Vaccinology & Travel Medicine - University of Caxias do Sul